Docteur Philippe Katz

L’I.E.F.G.S. Paris (Institut d’Explorations Fonctionnelles des Glandes Salivaires) est la structure privée fondée par le Docteur Philippe Katz en 1985, avec pour but la prise en charge et l’exploration de toutes les pathologies des glandes salivaires : échographie, sialographie, sialendoscopie, lithotripsie extracorporelle.

Après avoir consacré sa carrière à la recherche sur les pathologies des glandes salivaires, il a réalisé à Paris, en 1988, l’une des toutes premières endoscopies d’une glande salivaire, puis développé à partir de 1990 l’extraction non chirurgicale des calculs salivaires. Auteur de nombreux articles et ouvrages de référence, il a œuvré pour rendre aux patients atteints de troubles salivaires le meilleur confort de vie possible.

L’Institut

L’Institut accueillait les patients pour l’exploration des pathologies des glandes salivaires (radiographie, échographie, sialographie, IRM, cytoponction, scanner) et la radiologie dento-maxillo-faciale (cone beam, panoramique dentaire). Il disposait d’un lithotripteur spécialement conçu pour les glandes salivaires, le MINILITH® SL1 (Storz Medical), permettant de fragmenter les calculs par voie extracorporelle.

Sociétés savantes

• Membre de la Société française d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie de la face et du cou
• Membre de la Société française de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale
• Membre de la Société française de radiologie et de la Société européenne de radiologie
• Membre de l’International Association for Dental Research (USA)
• International Fellow of the American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery
• Corresponding Member of the Radiological Society of North America

Enseignement

• Directeur d’enseignement du DU de pathologie salivaire non tumorale et sialendoscopie, Paris VI (Sorbonne Université)
• Enseignant aux diplômes d’université de dermatologie buccale et de radiologie ORL
• Enseignant à la Faculté de médecine Paris VI : imagerie et pathologies des glandes salivaires

D’après la présentation du Dr Philippe Katz sur son site glandesalivaires.com.

Les glandes salivaires principales sont au nombre de 6, bilatérales et symétriques : les glandes parotides, les glandes submandibulaires (anciennement nommées sous-maxillaires) et les glandes sublinguales. Les glandes salivaires accessoires sont des centaines réparties dans toute la cavité buccale.

Anatomie des glandes salivaires

Rappels anatomiques

La Glande SubmandibulaireLa glande submandibulaire est située dans la partie latérale de la région sous-hyoïdienne et occupe la dépression anguleuse comprise entre la face interne de la mandibule d’une part et les muscles sus hyoïdiens de la base de la langue et celle du pharynx d’autre part. De taille variable, elle est souvent comparée à une amende grossièrement triangulaire à base postérieure. Elle pèse environs 7 grammes. Le canal excréteur de la glande s’appelle le canal de Wharton. Il est de couleur blanchâtre, ses parois sont minces mais résistantes. Sa longueur est d’environ 4 à 5 cm. pour un diamètre de 1 à 2 mm. Il se termine au niveau de la caroncule sous le frein de la langue en ayant cheminé en dedans du mylo-hyoïdiens. Il croise le nerf lingual dans son 1/3 proximal.

La Glande ParotideLa glande parotide est la plus volumineuse des glandes salivaires. Elle est située en arrière de la branche montante de la mandibule, au dessous du conduit auditif externe, en avant des apophyses mastoïde et styloïde et des muscles qui s’y attachent. La surface de la glande est lobulée, de couleur grise jaunâtre. Son poids est très variable est en moyenne de 25 grammes. Elle se compose de deux lobes, l’un superficiel, l’autre profond. Entre les deux lobes circulent le paquet vasculo-nerveux comprenant le nerf facial et les artères et veines nourricières. Il existe un prolongement interne ou pharyngé, ainsi qu’un prolongement antérieur ou prolongement molaire. Le canal de sténon est le canal excréteur de la glande parotide. Ses parois sont épaisses blanchâtre, sa longueur est d’environ 4 à 5 cm. pour un diamètre de 1 à 2 mm.. Il prend naissance dans le bassinet de la glande et se dirige en avant le long du muscle masséter, puis traverse en dedans le buccinateur pour venir s’aboucher en regarde de la première molaire supérieure.

La vascularisation de la glande provient de l’artère carotide externe, donnant des branches parotidiennes et des veines communicantes intra parotidiennes L’innervation se fait par l’intermédiaire du nerf auriculo temporal.

La Glande Sublinguale La glande sublinguale est située dans le plancher buccal, au dessous de la muqueuse du sillon alvéolo lingual. Elle est allongée dans ce sillon, aplatie transversalement et légèrement effilée à ses extrémités. Elle mesure environ 3cm de longueur, 15 mm de hauteur et 6 à 7 mm de largeur. La glande sublinguale est une agglomération de glandules et possède autant de canaux excréteurs qu’il y a de glandes dans le groupement. Le plus important des canaux excréteurs s’appelle de canal de Rivinus. Il longe le canal de Wharton pour s’aboucher soit dans ce dernier, soit par un orifice situé sur la caroncule sub linguale.

Texte du Dr Philippe Katz, publié à l’origine sur son site glandesalivaires.com et reproduit ici pour préserver son travail.

L’imagerie des glandes salivaires s’est complètement transformée dans les deux dernières décennies. Jusque dans les années 1980, seules les radiographies standards et la sialographie étaient utilisées. Aujourd’hui, grâce aux progrès technologiques, l’échographie, la tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique permettent une nouvelle approche diagnostic.

Les Radiographies

Les radiographies sans préparation

Les clichés sont pris de face et de profil au niveau des glandes parotides et submandibulaires. En ce qui concerne la glande submandibulaire on prendra plus volontiers un cliché de 3/4 et non de face, ceci évitant les superpositions.

Sur ces différentes radiographies, on met en évidence des images de calcifications qui peuvent soit être des lithiases, soit des ganglions calcifiés.

La radiographie occlusale standard

Les radiographies occlusales ne peuvent être pratiquées qu’aux niveaux des glandes submandibulaires et sublinguales. Elles consistent à mettre un cliché occlusal en bouche et irradier faiblement soit de façon orthogonale au plancher de la bouche, soit en défilant le rayon pour voir la partie antérieure de la glande submandibulaire. Le résultat obtenu est la visualisation d’image calcique se projetant dans l’aire des glandes. Le plus souvent il s’agit de calcul, mais il peut s’agir aussi de ganglion calcifié.

La Sialographie

Technique

Les glandes salivaires sont radio-transparentes, comme toutes les parties molles du corps. La sialographie consiste à injecter un produit de contraste dans la glande afin de la rendre opaque aux rayons X. Pour cela, on utilise des produits de contraste hydrosoluble iodés, ce qui permet de donner une bonne visualisation.

L’injection de la glande se fait à rétro par l’ostium, à l’aide d’un petit cathéter non traumatisant et dont l’extrémité est mousse afin de ne pas léser le canal. L’opacification doit se faire le plus doucement possible et ne doit en aucun cas être douloureuse. Elle peut se faire chez des enfants à partir de 4 ans. On injecte en général entre 0,5 et 1 cc. de liquide contraste.

La principale contre indication est l’allergie à l’iode, mais il faut savoir qu’une prémédication à l’aide de corticoïdes peut permettre de faire cet examen.

Indications

Le plus souvent, on utilise la sialographie dans tous les syndromes infectieux ou rétentifs. Pendant des décennies, elle a été utilisée dans les parotidites chroniques où l’injection de Lipiodol© permettait d’obtenir une bonne visualisation de la pathologie et d’excellentes rémissions. Aujourd’hui ce produit a perdu son agrément pour cet examen et l’on utilise des produits de contraste hydro-soluble. Elle n’est plus utilisée non plus dans les processus tumoraux où elle est remplacée par l’IRM.

Résultats

Classiquement, les images de types infectieuses donnent des aspects caractéristiques avec de nombreux lacs iodés au niveau de la glande parotide. L’atteinte infectieuse de la glande submandibulaire entraîne une dilatation des canaux salivaires.

L’arrêt du liquide de contraste au niveau d’un canal excréteur est le signe d’un obstacle soit qu’il s’agisse d’une lithiase, soit d’une sténose.

L'Echographie

L’échographie des glandes salivaires est devenu depuis une quinzaine d’années l’examen de première intention. En effet, elle permet une approche diagnostic et les progrès de la technologie en font maintenant un examen essentiel. Cet examen est atraumatique, rapide à effectuer et est donc réalisé chez les enfants avec une grande simplicité.

L’exploration est pratiquée à l’aide de sonde de hautes fréquences de 7,5 MHz ou mieux de sondes digitalisées multifréquences allant de 6 à 15 MHz. et en temps réel. Cette avancé technologique permet maintenant d’analyser toutes les structures superficielles les plus fines du cou. Si l’on considérait il y 10 ans que l’on ne pouvait voir que les ganglions pathologiques c’est à dire supérieurs à un diamètre de 1 cm., on peut parfaitement mettre en évidence maintenant des ganglions normaux de 2 à 5 mm. de diamètre.

D’autre part, les dopplers couleurs, pulsés et dynamiques permettent de rechercher la vascularisation d’un processus tumorale ou ganglionnaire.

De façon générale, l’hypervascularisation d’une tumeur n’est pas systématiquement un signe de malignité.

Résultats normaux

La glande parotide

La parotide est une formation allongée, homogène isoéchogène, d’environ 1 à 2 cm. d’épaisseur. Le lobe superficiel est parfaitement visible, le lobe profond peut être atteint par la face rétro mandibulaire. Le prolongement pharyngé n’est pas visible, en revanche le prolongement molaire ou antérieur se dessine parfaitement s’il existe.

Aucune formation pathologique n’est visible au sein du parenchyme. Le canal de Sténon n’est pas visible à l’état normal.

La vascularisation peut facilement être retrouvée, notamment les veines communicantes intra parotidiennes et la carotide externe.

La glande submandibulaire

La glande submandibulaire est de forme triangulaire à base postérieur à sommet antérieur, elle est iso-échogène, homogène et ne présente aucune formation pathologique intra parenchymateuse. Le bassinet de la glande et les canaux ne sont visible. Le canal de Wharton peut être mis en évidence sous forme d’un fin liseré hyper-échogène.

Le Scanner

Le scanner ou tomodensitométrie est un examen essentiel pour la pathologie cervicale. Il permet d’analyser les différentes structures anatomiques en fonction de leur densité. Issu de la radiologie conventionnelle puisqu’il utilise les rayons X, il s’agit d’un faisceau tournant autour du patient qui le traverse et est ensuite analysé par différents capteurs. La transmission de l’information est numérisée permettant dans un second temps de reconstruire des images.

Au niveau des glandes salivaires, on utilisera la tomodensitométrie pour vérifier plus particulièrement l’extension d’un processus tumoral sur les structures osseuses. En effet, elle ne donne pas d’excellent résultat sur les glandes salivaires et en raison de la proximité des dents et surtout des obturations dentaires entraînant très souvent des artefacts rendant difficile l’interprétation. Cependant, cet examen reste très souvent utilisé, n’ayant que peu de contre indication contrairement à l’IRM.

Les reconstructions bi voire tri dimensionnelles sont faciles à exécuter sur les nouveaux matériels et peuvent donner de bons résultats.

Grâce au scanner hélicoïdaux, multibarettes la vitesse d’acquisition d’un examen est très nettement réduite, il faut compter 1 minute pour examiner une glande parotide.

Résultats

La glande parotide est globalement hypo dense par rapport au muscle, en rapport avec sa composante graisseuse.

Les tumeurs liquidiennes ou de densité tissulaire seront parfaitement visible au sein du parenchyme.

Les formations graisseuses type lipome seront parfaitement analysées par le scanner donnant des images hypo denses.

Texte du Dr Philippe Katz, publié à l’origine sur son site glandesalivaires.com et reproduit ici pour préserver son travail.

Médicaments alpha-bloquants

En urologie, les alpha-1-bloquants sont connus depuis longtemps pour le traitement des manifestations fonctionnelles de l’adénome prostatique sans retentissement sur le haut appareil. En agissant sur les fibres musculaires lisses, ils permettent de dilater les canaux évacuateurs et ainsi de corriger les manifestation dysuriques. (1, 2)

Ils sont depuis quelques années aussi prescrits dans les pathologies lithiasiques urinaires tant chez les femmes que chez les hommes, et dans les traitements des sténoses urétérales non liées à l’hypertrophie prostatique. (3 à 6)

Par ailleurs, les récepteurs aux alpha-1-bloquants situés sur les fibres musculaires lisses de l’appareil urinaire sont aussi présents sur les cellules myoépithéliales des canaux excréteurs salivaires. (7 à 10)

Nous avons alors voulu savoir si un traitement par ce médicament pourrait avoir un effet similaire au niveau de l’évacuation salivaire dans des indications d’expulsion de sialolithiases résiduelles après lithotripsie extracorporelle, dans les maladies sténosantes des glandes salivaires et dans les pseudo parotidites allergiques.

Nous tentons donc à travers cette étude préliminaire et rétrospective d’évaluer l’efficacité et l’innocuité du traitement par alpha-1-bloquant Alfuzosine® dans ces indications.

Matériel et méthodes

Nous avons réalisé une étude préliminaire et rétrospective sur 352 patients. Ce travail s’est déroulé sur une durée de 3 ans, de janvier 2005 à janvier 2008, avec un recul de 18 mois à 4 ans (recul moyen de 33 mois, soit 2,75 ans).

Sur les 352 patients, 282 étaient des hommes soit 80,1%. Ils étaient âgés de 28 à 75 ans, avec une moyenne d’âge de 53,5 ans. Les femmes étaient au nombre de 70, soit 19,9%. L’âge des femmes allait de 35 à 62 ans, avec une moyenne 48,5 ans.

Les indications étaient les lithiases résiduelles après lithotripsie (194 cas avec 112 cas de lithiases parotidiennes et 82 cas de lithiases submandibulaires), les sténoses des glandes salivaires à l’origine de coliques salivaires fréquentes (69 patients) et les pseudo parotidites allergiques (89 patients). Les diagnostiques étaient à chaque fois posés sur l’examen clinique, les constatations échographiques et la sialographie.

Sur les 280 hommes, 80 présentaient des lithiases résiduelles au niveau submandibulaire après lithotripsie extracorporelle (28,4%), et 76 au niveau parotidien (26,9%), 52 présentaient des sténoses (18,4%), et 72 souffraient de pseudo parotidites allergiques (25,5%).

Les 70 patientes présentaient dans 36 cas des fragments lithiasiques parotidiens résiduels (51,4%), dans 17 cas des sténoses (24,3%), et dans les 17 derniers cas des pseudo parotidites allergiques (24,3%).

Sur les 282 hommes, 82 présentaient des lithiases résiduelles au niveau submandibulaire après lithotripsie extracorporelle (28,4%), et 76 au niveau parotidien (26,9%), 52 présentaient des sténoses (18,4%), et 72 souffraient de pseudo parotidites allergiques (25,5%).

Les doses prescrites d’Alfuzosine® étaient de 2,5mg x 3 / j pour les hommes et de 2,5mg x 2 / j pour les femmes.

Les traitements étaient donnés pendant une durée de 3 mois renouvelables. En cas de persistance des symptômes au bout de 3 mois, la prescription était renouvelée de 3 mois en 3 mois, avec une durée maximale de traitement de 2 ans. La disparition de la symptomatologie entraînait la fin du traitement.

Le traitement n’a été instauré qu’en l’absence de contre-indications à type d’insuffisance hépatique, d’insuffisance rénale ou d’antécédent d’hypotension orthostatique. Tous les patients ont été prévenus systématiquement du risque d’hypotension orthostatique, et informés des mesures posturales lors du lever à mettre en place avec le début du traitement. La tolérance au traitement a été recherchée à chaque consultation de contrôle.

Chaque patient a été contrôlé tous les 3 mois à l’aide d’un questionnaire simple portant sur les signes ressentis, par un examen clinique avec interrogatoire et par un examen échographique.

L’examen échographique et écho-doppler prenait en compte la taille globale de la glande, l’état du parenchyme, le calibre des canaux d’évacuation (notamment en amont de la sténose), et la position des fragments lithiasiques résiduels lors de leur progression vers l’ostium glandulaire.

L’interrogatoire renseignait aussi sur la notion d’évacuation spontanée de fragments lithiasiques à l’ostium.

La durée du suivi a été par patient de 6 mois à 2 ans, avec 2 à 8 consultations de contrôle.

Résultats

La durée des traitements est allé de 3 à 24 mois en fonction de l’évolution. La durée du suivi a été par patient de 6 mois à 2 ans (2 à 8 consultations de contrôle), avec un recul de 18 mois à 4 ans (moyenne du recul de 33 mois, soit 2,75 ans).

Sur le plan des constatations cliniques, les résultats ont été égaux dans les deux sexes.

Concernant les patients qui souffraient de coliques salivaires dues à des sténoses, c’est-à-dire 69 patients (52 hommes et 17 femmes), 80 % ont décrit une très nette amélioration après traitement. Il s’agissait de 55 des 69 patients, dont 42 des 52 hommes et 14 des 17 femmes.

Pour les patients avec des épisodes de pseudo parotidites allergiques, c’est-à-dire 89 patients (72 hommes et 17 femmes), 78,6% ont ressenti une bonne amélioration et une très nette diminution du prurit. Il s’agissait de 70 patients sur les 89, dont 56 des 72 hommes et 13 des 17 femmes.

Chez les patients présentant des fragments lithiasiques parotidiens résiduels (112 patients dont 76 hommes et 36 femmes), 67% (75 des 112 patients) ont présenté moins de coliques salivaires et une évacuation plus rapide des fragments en moins de deux mois après les séances de lithotripsie. L’amélioration a été ressentie chez 51 des 76 hommes et 24 des 36 femmes.

Seulement 42% des patients présentant des fragments lithiasiques submandibulaires (34 sur 82 avec uniquement des hommes dans cette étude), ont signalé une diminution du nombre de crises rétentives et une amélioration du confort de vie. Toutefois, nous avons noté dans tous ces cas une augmentation de la rapidité d’évacuation des fragments résiduels.

Sur le plan de la tolérance au médicament, nous avons noté peu d’effets indésirables, puisque seulement 12 patients sur 352 (3,4%) ont décrit des effet secondaires tels que l’hypotension orthostatique, l’allergie au produit, les désordres urinaires ou les troubles de l’éjaculation.

En effet seulement 7 patients sur les 352 (2,2 %) ont présenté une hypotension orthostatique, qui a conduit à l’arrêt du traitement dans 5 cas (1,4%). Deux patients (0,6%) ont présenté une allergie au produit se traduisant par une éruption cutanée et des vomissements, deux hommes ont présenté des troubles de l’éjaculation (0,6%) et une femme s’est plainte de désordres urinaires à type dysurie avec difficulté mictionnelles. Au total, 10 patients sur les 352 ont souhaité arrêter le traitement (2,8%).

Sur le plan des constatations échographiques, l’effet du traitement était visible dans tous les cas. Nous illustrons ces constatations par l’exemple de cette patiente de 60 ans, souffrant de coliques salivaires submandibulaires gauches itératives dans le cadre d’une pathologie sténosante, sans présence lithiasique.

En urologie, les alpha-1-bloquants sont connus depuis longtemps dans le traitement des manifestations fonctionnelles de l’adénome prostatique sans retentissement sur le haut appareil. En bloquant la contraction des fibres musculaires lisses, ils permettent de dilater les canaux évacuateurs et ainsi de corriger les manifestation dysuriques. (1, 2)

L’Alfuzosine®est un antagoniste sélectif des récepteurs alpha-1-adrénergiques post-synaptiques se trouvant au niveau des fibres musculaires lisses de différents organes.

Les études de pharmacologie réalisées avant la mise sur le marché de l’Alfusozine® ont concerné l’appareil urinaire. Les études in vivo chez l’animal ont montré que l’Alfusozine® diminuait la pression urétrale et donc la résistance au flux urinaire lors de la miction. Lors d’études contrôlées contre placebo chez des patients souffrant d’hypertrophie bénigne de la prostate, l’Alfuzosine® a augmenté de façon significative, dès la première prise, le flux urinaire d’une moyenne de 30 % chez des patients ayant un débit inférieur ou égal à 15 ml/s. Il a diminué de façon significative la pression du détrusor et en a augmenté le volume provoquant la diminution de sensation du besoin d’uriner tout en réduisant significativement le volume urinaire résiduel. Ces effets conduisent à une amélioration des symptômes urinaires irritatifs et obstructifs. (11)

L’ Alfusozine® a depuis quelques années prouvée son efficacité dans la diminution de la gêne associée au passage des lithiases dans l’urètre et dans l’accélération de l’évacuation des lithiases urinaires. (3, 4)

Actuellement, on connaît l’efficacité de cette molécule dans le traitement des sténoses urétérales non liées à l’hypertrophie prostatique, y compris donc chez la femme. (5, 6)

Sur le plan pharmacodynamique, l’Alfuzosine®est un dérivé de la quinazoline, actif par voie orale. Il a une biodisponibilité moyenne de 64 %. La concentration plasmatique maximale est obtenue environ 1,5 heure après l’administration, la demi-vie est chez le volontaire sain d’environ 4,8 heures, et le profil pharmaceutique est caractérisé par de fortes variations interindividuelles.

l’Alfuzosine®subit une importante métabolisation par le foie avec excrétion dans les urines de seulement 11 % du composé inchangé. La plupart des métabolites (qui sont inactifs) sont excrétés dans les fèces (75 à 90 %). Le profil pharmacocinétique n’est pas modifié par la prise concomitante de nourriture.

Chez le sujet âgé de plus de 75 ans, la biodisponibilité peut être augmentée. Chez l’insuffisant hépatique sévère, la demi-vie d’élimination est prolongée et la biodisponibilité est augmentée. Chez l’insuffisant rénal, l’ajustement posologique est nécessaire pour une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min.

Chez le sujet adulte, la posologie recommandée est de 1 comprimé de 2,5 mg 3 fois par jour entraînant un coût du traitement journalier de 1,00 Euro. Nous avons respecté cette posologie, toutefois par précaution chez la femme, nous avons préféré utiliser des doses moindres (uniquement deux fois 2,5 mg par jour).

Chez le sujet âgé, l’hypertendu traité, et l’insuffisant hépatique ou rénal sévère, il est recommandé de diminuer nettement les doses, voire de contre-indiquer la prescription de ce traitement. Nous n’avons pas souhaité par précaution systématique inclure ce type de patients dans notre étude.

Comme avec tous les alpha-1-bloquants, chez certains sujets, en particulier les sujets traités par des médicaments antihypertenseurs, une hypotension orthostatique peut apparaître dans les heures qui suivent la prise du médicament, éventuellement accompagnée de symptômes (sensations vertigineuses, fatigue, sueurs), ces effets secondaires se sont produits chez 7 de nos 352 patients (2,2%). Ces phénomènes sont habituellement transitoires, surviennent au début du traitement et n’empêchent pas, en général, la poursuite du traitement. Nous en avons dans tous les cas informé nos patients, mais 5 patients sur 352 (1,4%) ont préféré arrêter le traitement.

Les autres effets indésirables possibles sont les céphalées, l’asthénie, les nausées, douleurs abdominales et diarrhée, la somnolence, ou les éruptions cutanées. Nous les avons retrouvés chez seulement 2 de nos patients.

D’après les études pharmacologiques, l’Alfuzosine® ne produit aucun effet délétère sur les fonctions sexuelles. Pourtant, deux de nos patients se sont plaints de troubles de l’éjaculation.(11)

Envisager une efficacité des médicaments alpha-1-bloquants dans certaines pathologies des glandes salivaires, implique de s’assurer de la présence de récepteurs alpha-1-adrénergiques au niveau des fibres musculaires lisses des canaux excréteurs des glandes salivaires (cellules myoépithéliales) . Ces récepteurs existent comme le prouvent différentes études histologiques et pharmacologiques, ils y sont même très prédominants (peu ou pas d’expression de récepteurs alpha-2, béta-1 et béta-2 adrénergiques sur les cellules musculaires lisses des canaux salivaires). (7, 8, 9 et 10)

Rappelons en effet que l’innervation végétative des glandes salivaires est assurée entre autres par le système nerveux sympathique via le ganglion cervical supérieur. Ce système a pour médiateur pré-ganglionnaire l’acétylcholine, et pour médiateur post-ganglionnaire la noradrénaline avec des récepteurs adrénergiques qui sont pour la quasi-totalité des récepteurs alpha-1.

L’innervation végétative des glandes salivaires est aussi parasympathique, mais dans ce système le médiateur chimique pré et post ganglionnaire est l’acétylcholine seule ; le système parasympathique n’est donc pas impliqué dans le traitement par alpha-bloquants, qui ne concerne par définition que le système adrénergique.

Nos résultats montrent les meilleurs effets de l’Alfuzosine® pour les maladies sténosantes avec 80% d’améliorations significatives, ce qui peut s’expliquer par l’implication prédominante des fibres musculaires lisses hyperactives au niveau de la sténose, et un effet notable lors de leur relâchement, à l’image des sténoses urétrales.

Pour les pseudo parotidites allergiques, l’explication semble la même, puisque l’on retrouve à l’échographie dans cette maladie de multiples sténoses intraglandulaires. La nette diminution voire la disparition du prurit associé est liée à un retour à la normale de la fonction glandulaire.

Pour les sialolithiases résiduelles après lithotripsie extracorporelle, comme pour les lithiases rénales, nous retrouvons une augmentation de leur rapidité d’évacuation, et une amélioration des symptômes fonctionnels lors de leur progression dans les voies naturelles. Nous n’expliquons pour le moment pas encore la différence d’amélioration chez les patients porteurs de lithiases parotidiennes (67% d’amélioration) et ceux porteurs de lithiases submandibulaires (uniquement 42% d’amélioration des signes fonctionnels).

Bien que maintenant utilisé chez les femmes pour les sténoses urétrales, nous avons au début de l’étude hésité à donner aux femmes cette molécule, c’est la raison pour laquelle les deux groupes sont très inégaux avec uniquement 70 femmes pour 282 hommes.

Il s’agit toutefois encore d’une étude préliminaire qui nécessitera de continuer le travail d’évaluation de l’Alfuzosine® dans le traitement des maladies sténosantes, des pseudo parotidites allergiques et des sialolithiases résiduelles et permettre ainsi de valider les indication de ce traitement au niveau des pathologies salivaires.

Références

1- Alpha blockers for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Lepor H. Rev Urol. 2007 Fall;9(4):181-90.

2- Alfuzosin, a selective alpha 1-adrenoceptor antagonist in the lower urinary tract. Lefèvre-Borg F, O’Connor SE, Schoemaker H, Hicks PE, Lechaire J, Gautier E, Pierre F, Pimoule C, Manoury P, Langer SZ. Br J Pharmacol. 1993 Aug;109(4):1282-9.

3- Alfuzosin stone expulsion therapy for distal ureteral calculi: a double-blind, placebo controlled study. Pedro RN, Hinck B, Hendlin K, Feia K, Canales BK, Monga M. J Urol. 2008 Jun;179(6):2244-7; discussion 2247. Epub 2008 Apr 18.

4- Alfuzosin to relieve ureteral stent discomfort: a prospective, randomized, placebo controlled study. Beddingfield R, Pedro RN, Hinck B, Kreidberg C, Feia K, Monga M. J Urol. 2009 Jan;181(1):170-6. Epub 2008 Nov 14.

5- Effect of alfuzosin on female primary bladder neck obstruction. Athanasopoulos A, Gyftopoulos K, Giannitsas K, Perimenis P. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 Feb;20(2):217-22. Epub 2008 Nov 4.

6- Use of alpha1-adrenergic blockaders in voiding disorders in women. Sivkov AV, Romikh VV, Egorov AA. Urologiia 2002 Sep-Oct;(5 Suppl):52-63.

7- Isolation and characterization of rat submandibular intralobular ducts. Dehaye JP, Turner RJ. Am J Physiol. 1991 Sep;261(3 Pt 1):C490-6.

8- Functional alpha(1)-adrenoceptor subtypes in human submandibular glands. Huang Z, Wu LL, Zhang YY, Gao Y, Yu GY. J Dent Res. 2006 Mar;85(3):251-6.

9- Submandibular gland acinar cells express multiple alpha1-adrenoceptor subtypes. Bockman CS, Bruchas MR, Zeng W, O’Connell KA, Abel PW, Scofield MA, Dowd FJ. J Pharmacol Exp Ther. 2004 Oct;311(1):364-72. Epub 2004 Jul 20.

10- Gray’s Anatomy. Churchill Livingston, Chapter 2, L.H. Baminster.

11- Dictionnaire VIDAL, Monograhie Alfuzosine® 2,5mg , Edition 2009.

Toxine botulique

L’injection de toxine botulique dans les glandes salivaires fait partie des traitements utiles en pathologie salivaire.

Bien connue pour le traitement des rides, la toxine botulique diminue la production de salive par la glande. Elle est donc utile dans les pathologies comme l’hypersalivation, mais aussi dans les dysfonctions qui entrainent la création de poches de salives ou dans le traitement des fistules salivaires.

Son utilisation se développe dans le traitement des hypertrophies des parotides, qu’elles soient dues au troubles du comportement alimentaire (anorexie) ou au VIH.

L’injection thérapeutique de toxine botulique se fait sous contrôle échographique, à l’aide d’une aiguille fine, en répartissant les piqures dans toute la glande.

Il s’agit d’une procédure peu douloureuse, avec peu d’effets secondaires (douleurs légéres aux points d’injection, ecchymoses mineures).

Son effet est transitoire, nécessitant de renouveler les injections tous les 3 à 8 mois pour obtenir un effet stable.

Sialendoscopie

Introduction

L’endoscopie des glandes salivaires a pu être réalisée grâce aux progrés de la technologie et à la fabrication de fibroscopes flexibles – ultrasons de moins d’un millimètre de diamètre.

Nous avons réalisé la première endoscopie mondiale en décembre 1988. Il s’agissait d’une endoscopie diagnostique au niveau d’une glande parotide, elle fut publiée en 1990 (1).

En 1991 et 1993 (2, 3), nous avons rapporté les premières séries d’endoscopies thérapeutiques permettant l’ablation de lithiases à l’aide d’une sonde à panier miniaturisée.

Matériel et méthodes

Dans notre série, 1865 patients qui présentaient une pathologie salivaire ont été traités par endoscopie salivaire à l’Institut d’Explorations Fonctionnelles et d’Endoscopie des Glandes Salivaires (I.E.F.G.S.).

Dans 1455 cas (78%), la pathologie était lithiasique, 1178 (81%) localisations submandibulaires et 277 (19%) localisations parotidiennes. Les autres cas correspondaient à des infections chroniques (145, soit 7,8%), des sténoses (115, soit 6,2%), des ganglions (47, soit 2,5%), des tumeurs (37, soit 2%) et des glandes normales (66, soit 3,5%).

En effet, à partir de décembre 1988, 66 glandes salivaires réputées normales après échographie et sialographie (34 glandes submandibulaires et 32 glandes parotides) ont été examinées à visée diagnostique afin d’obtenir une anatomie endoscopique.

Il s’agissait de 924 hommes (49,5%) et 941 femmes (50,5%). L’âge moyen des patients était de 44,5 ans, allant de 4 à 85 ans.

Les ablations de calculs salivaires ont commencé en avril 1990, après la création d’une pince à panier miniaturisée de 0,8 mm de diamètre.

Elles ont été réalisées à l’aide d’endoscopes ultra fins souples de 0.4, 0.8 et 1.1mm (Figure 5 ), puis avec un endoscope semi-rigide de 1.2 mm de diamètre utilisant une chemise avec canaux opérateurs (irrigation et instrumentation).

Le protocole utilisé a toujours été le même depuis 20 ans. Nous pratiquons dans un premier temps le repérage de la lithiase. Pour cela, nous effectuons un cliché sans préparation (cliché endobuccal occlusal pour les glandes submandibulaires), ou mieux, une tomographie volumétrique scannographique numérisée. Une échographie des glandes salivaires est réalisée systématiquement. Elle a pour but de visualiser le parenchyme glandulaire et d’évaluer sa fonctionnalité (souffrance ou atrophie glandulaire). Elle permet aussi une localisation précise de la lithiase et de son retentissement sur les canaux excréteurs

Nous pratiquons ensuite, après le traitement d’une potentielle infection, une sialographie pour obtenir le diamètre du canal excréteur et s’assurer de l’absence de sténose canalaire ainsi que pour évaluer le retentissement de l’obstacle lithiasique sur les canaux excréteurs d’amont.

Si toutes les conditions sont réunies, c’est-à-dire un canal excréteur perméable et de calibre suffisant à l’introduction de l’endoscope, une lithiase mobile ou mobilisable et une glande salivaire non atrophique et fonctionnelle, nous envisageons la sialendoscopie.

L’introduction du fibroscope se fait après dilatation simple de l’ostium à l’aide de sondes calibrées apragmatiques. Aucune anesthésie n’est nécessaire pour l’introduction de l’endoscope et le repérage de la lithiase. Devant l’extrême finesse du matériel endoscopique, il n’existe pas de béquillage et le guidage est effectué par des mouvements manuels par voie externe au contact de la peau ou de la muqueuse buccale. Une fois la lithiase repérée, l’introduction d’une sonde à panier miniaturisée sous contrôle endoscopique va permettre la préhension du calcul qui est ramené doucement vers l’ostium. Une papillotomie est presque toujours nécessaire à son extraction, cette dernière est faite sous anesthésie locale. Avant la papillotomie, la production salivaire physiologique sur un patient réveillé, permet une bonne qualité de visualisation endocanalaire sans nécessiter d’irrigation pendant la procédure. L’irrigation à la solution saline devient souvent utile après la papillotomie lors de la vérification endoscopique systématique de l’absence de lithiase résiduelle.

La procédure est toujours conduite en ambulatoire et sans arrêt de travail.

Résultats

Depuis 1988, 1455 cas de sialolithiases ont été traitées endoscopiquement, 1178 cas (81%) au niveau de la glande submandibulaire et 277 cas (19%) au niveau de la glande parotide. Dans 233 cas (16%) les lithiases étaient multiples, allant de 1 à 6 calculs. En effet, depuis 1995, l’initiation de la LEC, nous avons parfois combiné les deux techniques, et réalisé sous endoscopie des extractions de fragments lithiasiques obtenus par LEC (173 patients, 9,3%).

Il a été possible de pratiquer 56 endoscopies chez des enfants âgés de 4 à 13 ans présentant des lithiases salivaires et d’en faire l’ablation (38 lithiases submandibulaires et 8 lithiases parotidiennes).

Au total, le nombre de patients pour lesquels l’extraction des lithiases a été faite avec succès était de 1402 sur 1455, soit un taux de réussite de 96,4%. Nous avons eu 53 échecs (3,6%), dus à 19 glandes submandibulaires présentant des canaux de Wharton trop fins, à 13 glandes parotides dont il a été impossible de franchir le coude du muscle buccinateur et à 21 calculs enclavés dont la préhension n’a pas été possible.

L’endoscopie a aussi permis de mettre en évidence 102 (4,9%) lithiases radio transparentes, non visibles par les moyens radiologiques conventionnels. Ces lithiases ont toutes été extraites.

Aucun incident ou accident grave n’est survenu jusqu’à ce jour au cours d’une endoscopie, mais il faut savoir, qu’une dilatation mal conduite peut entraîner une perforation du canal excréteur de la glande. Cet incident doit conduire à l’arrêt du geste. L’endoscopie doit être pratiquée de la façon la plus douce et atraumatique possible pour éviter toute perforation canalaire ou glandulaire. Le franchissement d’un obstacle doit être réalisé après avoir examiné les parois du canal et apprécié le degré d’inflammation et l’élasticité des parois. Toute manoeuvre brusque doit être prohibée.

Discussion

La phase de diagnostic est fondamentale. Elle doit permettre de mettre en évidence au niveau des glandes atteintes la meilleure méthode à choisir pour l’ablation de la lithiase, idéalement un canal perméable et de bon calibre, une lithiase mobile et de taille inférieure à 4 voire 5 mm et une glande fonctionnelle sont les meilleurs pronostics pour une endoscopie. Si ces conditions ne sont pas toutes réunies, l’endoscopie devra être pratiquée avec encore plus de précaution et de douceur, voire remise en question.

La réussite du geste dépend aussi de l’anatomie des canaux excréteurs, en effet un coude du buccinateur trop accentué sur le canal de Sténon ou un canal de Wharton trop fin ne permettront pas la progression de l’endoscope. Normalement aucune pathologie ne peut affecter la mise en place d’un endoscope ultra-fin dans une glande salivaire. La présence de pus franc dans le canal excréteur d’une glande peut altérer la vision, mais un lavage doux à l’aide de sérum physiologique rétablera les conditions normales.

La sialendoscopie est avant tout thérapeutique, mais elle peut aussi être diagnostiquée dans un premier temps en permettant la mise en évidence puis l’ablation de micro-lithiases radio transparentes chez des patients souffrant de coliques salivaires et dont les examens radiologiques se sont révélés normaux.

L’efficacité de l’endoscopie est en général immédiate entraînant aprés l’ablation du calcul une sédation des crises douloureuses. Il peut cependant exister dans les premiers jours, un œdème papillaire ou une infection due au traumatisme canalaire, c’est pourquoi tous les patients bénéficient d’une antibiothérapie dans les suites du geste.

Un point important est à souligner, lorsqu’une glande salivaire a été mise en souffrance pendant une longue période par une lithiase, avec des infections chroniques, le fait de faire l’ablation de la lithiase entraîne une reprise de l’activité sécrétoire. Contrairement à ce qui était admis jusqu’à ce jour, les glandes salivaires ne sont que très rarement détruites complètement et leur activité peut reprendre lors de la levée de l’obstacle. Ceci a été parfaitement démontré sur des patients qui présentaient une atrophie glandulaire échographie et clinique avant l’ablation du calcul et qui ont récupéré une fonction salivaire sub-normale dans l’année suivant la levée de l’obstacle, avec quasi-normalisation des images échorégraphiques.

Les limites de l’ablation d’un calcul par voie endoscopique, outre les conditions anatomiques dont nous avons parlé, sont principalement liées soit à la taille de la lithiase, qui ne pourra pas être extraite par les voies naturelles si elle est trop grosse, soit à sa position enclavée dans le bassinet ou dans un canal primaire ou secondaire. Dans ces conditions, nous envisageons alors la seconde technique qu’est la LEC.

Conclusions

Les procédures endoscopiques ont permis de traiter depuis leur initiation en 1988, 1865 patients, dont 1455 porteurs de lithiases uniques ou multiples. Elles ont d’abord été diagnostiquées puis thérapeutiquées , bénéficiant au fil des années d’améliorations technologiques, même si le protocole global est resté assez identique. La sialendoscopie a ainsi permis d’obtenir un traitement efficace chez 96,4% des patients porteurs de lithiases, les échecs étant dus à des indications difficiles.

References

1- Katz, P. Un nouveau mode d’exploration des glandes salivaires: la fibroscopie. Information Dentaire 1990, 8:785-786.

2- Katz P. Endoscopie des glandes salivaires. Ann Radiologie (Paris) 1991, 34(1):110-113.

3- Katz P. Traitement endoscopique des lithiases salivaires. J ORL (Fr) 1993, 42 (1):33-36.

Lithotripsie extra-corporelle

Introduction

La lithotripsie extra corporelle (LEC) des calculs salivaires est désormais possible grâce à la fabrication d’un matériel miniaturisé utilisant les ondes de chocs électromagnétiques de taille et de puissance adaptées aux sialo-lithiases et permettant leur fragmentation sans lésions glandulaires.

Les premières expériences in vitro de fragmentation des calculs salivaires par lithotripteurs rénaux furent décrits en 1986 par Marmary (1) puis en 1989 par Brouns (2).

La fragmentation endocanalaire par différents lasers fut initiée et comparée par plusieurs auteurs (3-5) avec de bons résultats mais un risque important de plaies des canaux salivaires. La technique était parfois combinée à l’endoscopie, sous anesthésie générale.

En 1993, Konigsberger et Coll. (6) couplèrent avec succès et sans complications sur une série de 23 patients l’utilisation d’un endoscope rigide et d’un lithotripteur à ondes de choc électro-hydrauliques, placé dans le canal à environ 1 mm devant le calcul.

En 1993 et 1996, Kater (7) puis Ottaviani (8) décrivirent leurs expériences de fragmentation extra-corporelle par lithotripteur à ondes de choc électromagnétiques (Minilith SL-1 ®/ K.Storz, Tuttlingen, Germany), qui est le matériel que nous utilisons depuis 1995. Dans la série d’Octaviant (8), il s’agissait de 52 patients présentant des lithiases salivaires récusées pour l’endoscopie, dont 46% ont évacué complètement leur calcul, 31% ont conservé des fragments de moins de 2 mm et 23% des fragments supérieurs à 3 mm avec nécessité de réaliser une sialo-éndoctomie dans 1/3 des cas.

Matériel et méthodes

De juillet 1995 à aout 2010, 1571 patients ont été traités par LEC à l’Institut d’Explorations Fonctionnelles et d’Endoscopie des Glandes Salivaires à Paris (I.E.F.G.S.). Il s’agissait de 770 hommes (49%) et 801 femmes (51%), âgés de 6 à 85 ans, avec une moyenne de 45,5 ans.

Les lithiases submandibulaires, qu’elles soient uniques ou multiples, concernaient 1031 patients (65.6%), avec une répartition égale des deux cotés.

Les lithiases parotidiennes étaient retrouvées chez 540 patients (34.4%), dont 308 gauches et 232 droites. La taille des calculs variait de 2 à 34 mm.

Le nombre de séances allait de 1 à 12 avec une moyenne de 6, espacées chacune de 3 à 24 mois, avec une durée de traitement allant de 3 mois à 6 ans.

Le protocole de prise en charge des patients a été le même depuis la mise en place de la technique.

Il consiste comme pour l’endoscopie, en la réalisation premiére d’une imagerie radiologique standard ou d’une tomographie volumétrique scannographique numérisée, d’une échorégraphie et d’une sialographie. Si l’indication de LEC est retenue, la première séance est réalisée après confirmation de l’absence de trouble de l’hémostase (dosage TP, TCA, Temps Saignement).

La séance de LEC est réalisée sans anesthésie sur un patient demi-assis. Elle débute par un repérage de la lithiase par sonde d’échographie de 7,5 MHtz, le centreur de lithotripteur est alors correctement placé et le tir commence. Le nombre d’impacts par séance va de 3000 à 6000 avec une fréquence de tir allant de 90 à 240 impacts/min, mais peut être réduit à 90 ou 60 coups par minute. L’onde de choc étant extrêmement focalisée (2,5 mm sur 20 mm) et son énergie adapté aux calculs salivaires (5 à 30 mPa), les lésions sur les tissus avoisinants sont réduites.

Une antibiothérapie systématique est mise en place pour une durée de 10 jours après chaque séance. En cas de nécessité de plusieurs séances, un délai de 3 à 4 mois est respecté entre chaque fragmentation. Les contrôles échographiques sont systématiques et réguliers pour tous les patients.

Les fragments s’évacuent spontanément avec la salive, ou sont retirés par voie endobuccale avec sphinctérotomie de l’osmium du canal excréteur, à l’aide de pinces miniaturisées, avec une assistance endoscopique quand cela est nécessaire.

Discussion

Il est désormais possible de fragmenter des calculs situés dans les glandes salivaires par voie extracorporelle grâce à la mise au point d’un appareil spécialisé le Minitlith SL1© (Storz Médical©) destiné uniquement aux glandes salivaires.

La lithotripsie peut être effectuée sur tous les calculs salivaires quelle que soit leur taille et leur position. La taille de la lithiase n’a que peu d’importance, elle peut varier de 1 mm à 3 cm, mais son repérage échorégraphique doit être parfaitement effectué.

Il ne doit exister aucune infection intra-glandulaire, au besoin un traitement anti-infectieux sera administré quelques jours avant la lithotripsie.

S’il apparaît que le canal excréteur de la glande est trop étroit (moins d’un millimètre), ne pouvant laisser les fragments s’évacuer, la LEC ne sera pas indiquée. C’est pourquoi la sialographie est l’examen radiologique fondamental avant toute thérapeutique. En effet, il est le seul capable de donner le calibre du canal excréteur et de s’assurer de son absence de sténose. La tomodensitométrie n’apporte que peu de renseignements sur le systéme canalaire glandulaire. La résonance magnétique nucléaire n’est d’aucune utilité.

Par ailleurs, il faut demander une exploration de la crase sanguine, car toute perturbation de l’hémostase peut contre-indiquer la LEC. En cas de traitement anti-coagulant, son arrêt doit être discuté avec le médecin traitant ou le cardiologue.

Concernant les effets indésirables, les infections glandulaires sont fréquentes (40%), motivant une prescription antibiotique et corticoïde systématique après chaque séance.

Les autres effets indésirables transitoires (pétéchies au point d’impact du tube, douleurs légéres s’associant à un gonflement de la glande, hémorragies canalaires spontanément résolutives), sont évalués comme mineurs par les patients eux-mêmes.

Il est important de signaler que, contrairement aux idées reçues, nous n’avons observé aucune lésion du nerf facial transitoire ou définitive, aucune dysesthésie du nerf lingual, et aucune lésion dentaire à type descellement de prothèse ou fissure de l’émail.

Les fragmentations totales ont été plus fréquentes en parotidien (79%) qu’en submandibulaire (61%), toutefois 92% de nos patients ne présentent plus de symptômes rétentifs, même s’il reste des fragments encore échographiquement visibles. Ceci s’explique par la reprise du flux salivaire normal à travers de petits fragments. En corollaire, chez les 8% de patients présentant encore de symptômes, 82% n’ont plus de fragments visibles à l’imagerie.

Sur ces patients symptomatiques, le traitement des crises à la demande a été mis en place avec une bonne tolérance. Le nombre patients perdus de vue (96 soit 6,1%) s’explique par la longueur de la durée de notre étude. Certains ont bénéficié d’un traitement radical par sialo-éndoctomie dans une autre structure.

Les inconvénients de la LEC restent la longueur du traitement (nombre de séances important), la difficulté d’évacuation des fragments, la possibilité de laisser des fragments résiduels. La taille du calcul doit aussi faire discuter ce choix thérapeutique, en effet sur les lithiases centimétriques ou supra-centimétriques, on ne pourra souvent réaliser qu’une fragmentation partielle avec diminution du volume de la lithiase. Cependant, une fragmentation, même incomplète, permet le plus souvent une reprise du flux salivaire et une disparition de la symptomatologie rétentive.

Enfin, nous rappellerons à la fragilité extrême du parenchyme glandulaire salivaire et c’est la raison pour laquelle nous déconseillons toute tentative de lithotripsie sur des matériels non adaptés comme les tables de lithotripsie rénale, dont, ni le repérage du calcul, ni la puissance de fragmentation, ni la position du patient ne sont adaptés aux glandes salivaires et peuvent entraîner des lésions irréversibles.

Conclusions

Le diagnostic et la sélection des indications doivent être correctement analysés, afin d’utiliser la meilleure méthode. La fragmentation par LEC a pu être effectuée sur toutes les lithiases avec une bonne efficacité (92%). Peu de contre-indications sont décrites : infection aiguë, anomalie de la crase sanguine et canal excréteur infra-millimétrique ou sténosé ne permettant pas aux fragments de s’évacuer avec la salive. Les inconvénients restent la longueur du traitement et la difficulté du repérage échographique qui rend la procédure très opérateur-dépendant.

References

1 – Marmary Y. A novel and non-invasive method for the removal of salivary gland stones. Int J Oral Maxillofac Surg 1986, 15:585-587.

2 – Brouns JJ, Hendrikx AJ, Bierkens AF. Removal of salivary stones with the aid of a lithotripter. J Craniomaxillofac Surg 1989, 17:329-33

3 – Grundlach P, Scherer H, Hopf J et al. Die endoscopisch kontrollierte laserlithotripsie von speichelsteinen. HNO 1990, 38:247-250.

4 – Konigsberger R, Feyh J, Goetz A, et al. Die ensoscopisch kontrollierte laserlithotripsie zur behandlung der sialolithiasis. Laryngo-Rhino-Otol 1990, 69:322-323.

5 – Iro H, Zenk J. Laser lithotripsy of salivary duct stones. Adv Otorhinolaryngol. 1995, 49:148-152.

6 – Konigsberger R, Feyh J, Goetz, et al. Endoscopically-controlled electrohydraulic intracorporeal shock wave lithotripsy (EISL) of salivary stones. J Otolaryngol 1993:22:12-13.

7 – Kater W. Die fortentwicklung des extrakorporalen stoss wellen lithotripsie von sperchelsteinen mit dem minilith. (Meeting) 65 jahresversammlung des deutschen gesellschaff fur orl heilkumle kopf and halschirugie. 5/1994, Chemnitz, Germany.

8 – Ottaviani F, Capaccio P, Campi M, et al. Extracorporeal Electromagnetic shock-wave lithotripsy for  salivary gland stones, Laryngoscope 1996, 106:761-764

Texte du Dr Philippe Katz, publié à l’origine sur son site glandesalivaires.com et reproduit ici pour préserver son travail.

Effets indésirables de l’iode 131 sur les glandes salivaires après traitement des carcinomes de la thyroïde

Peu de travaux ont été consacrés à l’atteinte des glandes salivaires après ingestion d’Iode 131 pour traitements des tumeurs de la thyroïde et par conséquence sur l’estimation du risque lié à ces pratiques se rapprochant de la radiothérapie.

L’iode est répartie dans différents tissus du corps humain où elle se conjugue avec des peroxydases. Les glandes salivaires présentent des tissus ayant une grande affinité pour ce corps et l’iode est éliminée sous forme inorganique. Ceci contraste avec le parenchyme glandulaire de la thyroïde où l’iode s’organise en tri iodothyronine et en thyroxine. Les isotopes de l’iode sont métabolisés de la même façon que l’iode et les propriétés sont utilisées pour les traitement des thyréotoxicose et des différents carcinomes de la thyroïde.

Dans ces traitements à base d’iode radio actif, les glandes salivaires concentrent une quantité importante d’isotope et sont inévitablement atteintes.

Les effets indésirables de l’iode 131 ont été rapportés dans un nombre de cas limités. Comme dans la radiothérapie externe, la parotide et les glandes sous mandibulaires peuvent être atteintes, entrainant une diminution de l’excrétion salivaire.

Après la prise de la première dose d’iode 131, l’amylase salivaire est réduite ceci entrainant une diminution de l’activité sécrétoire.

L’exposition aux radiations externes lors d’un traitement d’un carcinome de la thyroïde associé à l’iode 131, n’augmente pas la fréquence des trouble salivaires.

Les effets à long terme du traitement par l’iode 131 sur la fonction salivaire sont variable et imprévisibles.

Une étude a été effectuée pour calculer quelle serait la dose de rayonnement reçue par la parotide pour des patients qui auraient ingérés 100 et 200 mCi d’iode 131, ce ci correspondrait respectivement à des doses de 707 cGy (centigray) et 905 cGy au niveau de la parotide en douze heures. Mais on admet que cette étude sous estime très probablement la dose totale reçue.

Histologiquement aucun suivi n’a pas été rapporté au niveau des glandes salivaires atteintes après traitement par iode 131. Il existe un besoin de réunir des données sur les doses délivrées en fonction des tumeurs traitées et des effets indésirables observés.

Matériels et méthode

Depuis 1988, nous avons pratiqué 8986 sialographies pour atteintes des glandes salivaires, toute pathologie confondue.

A l’interrogatoire, nous avons relevé 15 patientes qui présentaient des signes de sialadénites chroniques et qui avaient été traitées par ingestion d’Iode 131 pour une tumeur de la thyroïde. Aucunes n’avaient reçu de radiothérapie externe. Le sexe est toujours féminin.

L’age varie de 14 à 67 ans (m=40,5).

Les doses d’Iode 131 varient de 40 à 300 mCi(m=170).

Le type histologique des tumeurs est le plus souvent un carcinome.

Résultats

La glande parotide est atteinte dans 9 cas/15, 4 de façon bilatérale, la glande sous mandibulaire dans 5 cas/15, 3 atteintes bilatérale et un cas présente une atteinte globale.

Les symptômes commencent à partir d’une semaine après l’ingestion d’I131 mais peuvent se révéler tardivement 6 à 8 mois après. La durée des troubles est de 3 semaines à 3 ans.

La gène va de la bouche sèche transitoire à permanente avec ou sans difficulté à l’alimentation jusqu’à l’augmentation du volume des glandes avec ou sans douleur, soit au moment des repas, soit de façon durable. 2 cas ont présentés des suppurations chroniques.

Conclusion

Si l’atteinte des glandes salivaires est peu fréquente après traitement des carcinomes de la thyroïde par Iode 131, elle n’en reste pas moins une affection difficilement prévisible, aucune facteur de risque ne pouvant être mis en évidence et dont le traitement est délicat pouvant aller jusqu’à l’ablation chirurgicale des glandes salivaires.

References

1- Goolden A.W.G., Mallard J.R., and Farran H.E.A.. Radiation sialitis following radioiodine therapy. Br J. Radiol. 30: 210-212, 1957.

2- Albrecht H.H. and Creutzig H.. Salivary gland Scintigraphy after radio iodine therapy: functional scintigraphy of salivary gland after hight dose radio iodine therapy. Fortschr. Geb. Rontgenstr. Nuklearmed Ezganzungband. 125:546-551. 1976.

3- Brown L.R., Dreizen S., Handler S., and Jonhston D.A., Effect of radiation-indiuced xerostomia on human microflora. J. Dent. Res. 57: 882-893, 1978.

4- Wiesenfeld D., Webster G., Ferguson M.M., MacFadyen E.E., MacFarlane T.W., Salivary gland dysfunction following radioactive iodine therapy. Oral Surg.55: 138-141. 1983

5- Allweiss P., Gienn D., Braundtein, Katz A. Waxman A.. Sialadenitis following I 131 therapy of thyroid carcinoma: concise communication. Journal of Nuclear medicine. 25: 755-758. 1984.

La Parotidite Récurrente Juvénile

La parotidite récurrente juvénile (JRP) est une maladie du jeune enfant ou de l’adolescent qui correspond à des infections bactériennes récurantes d’une ou des deux glandes parotides, évoluant vers une destruction inexorable du parenchyme glandulaire au fur et à mesure des récurrences.

La gravité de la pathologie est liée à la fréquence des récurrences et à l’évolution inexorable vers la destruction du parenchyme glandulaire avec diminution de la fonctionnalité de la glande (50 à 80%), et séquelles majeures à l’âge adulte.

Le premier épisode se produit généralement entre 1 et 2 ans et est pris à tort pour une autre pathologie et donc non ou mal traité (oreillons, otite). La maladie est finalement diagnostiqué au 3ème ou 4ème épisode, ou plus tard encore.

L’intervalle entre les épisodes est variable, mais les récurrences sont systématiques.

Cliniquement, il s’agit d’épisodes classiques de parotidite avec douleurs, gonflement, œdème parotidien et fiévre.

Les aspects échographies retrouvent des vacuoles et des dilatations canalaires avec une atrophie parenchymateuse, associés à une nette hypervascularisation au doppler couleur.

Les aspects sialographiques sont caractéristiques avec la présence de nombreux microlacs de produit de contraste iodé.

Seul un lourd traitement prolongé par bi-antibiothérapie et corticothérapie permet de résoudre les troubles, avec parfois la nécessité de désinfection in situ de la glande lors d’une procédure de sialographie bien particulière au produit iodé liposoluble.

La précocité de la prise en charge adaptée est le seul facteur qui améliore le pronostic fonctionnel de cette maladie.

Actuellement, plus de 1000 enfants ont déjà été pris en charge à l’Institut pour cette pathologie depuis plus de 10 ans.

Les Dolicho Méga Sténons

Les dolicho mégasténons représentent une pathologie rare des glandes parotides, nous avons observé 50 cas de 1990 à 1999. Longtemps appelés « mégasténons idiopathiques », nous préférons le terme de Dolicho Méga Sténon (D.M.S.) en raison d’une pathologie similaire observée au niveau des structures anatomiques tubulaires intestinales. Les traitements étant mal codifiés, nous essaierons de dégager un consensus thérapeutique.

Matériels et méthodes

Durant 9 ans, nous avons relevé 50 cas de dolicho méga sténons se répartissant de la façon suivante : 33 hommes (65 %), 17 femmes (35 %). L’âge de survenu de la pathologie est variable allant de 32 à 78 ans (m=55). Les troubles vont de la simple gène survenant au moment des repas à la parotidite aiguë purulente avec dilatation importante du canal de Sténon et de la glande. Les plus souvent, il existe une bi latéralisation de la pathologie dans 80 % des cas.

Les examens complémentaires comme l’échographie, la sialographie l’IRM ou la tomodensitométrie permettent d’affirmer le diagnostic.

Résultats

Les mécanismes pathologiques sont identiques chez tous les patients, il s’agit d’une part d’une anomalie de la structure interne des fibres musculaires lisses du canal de Sténon entraînant une dilatation importante associée à une contraction spasmodique du méat de ce canal jouant le role de sphincter.

Nous suivons actuellement 28 patients pour lesquels le diagnostic de DMS a été posé. Les traitements sont relativement difficiles à codifier, ils vont de la prise d’antispasmodique associée à des anti-inflammatoires le plus souvent stéroïdiens en cure discontinue à l’antibiothérapie en cas de surinfection.

Nous faisons pratiquer la kinésithérapie par les patients afin d’éviter les blocages salivaires. La dilatation des osti en période de rémission joue aussi un très grand rôle pour le maintien de l’écoulement salivaire.

Conclusions

Cette maladie rare, relativement invalidante, peut être traitée par des moyens simples permettant aux patients de vivre normalement. Nous regrettons que l’étiopathogénie ne puisse être découverte ce qui conduirait à la recherche de traitements mieux adaptés.

La pseudo parotidite emphysématheuse

A propos d’une nouvelle maladie de l’enfant

Dans le cadre des pathologies infectieuses de la glande parotide, il est une anomalie rarissime de cette dernière donnant des crises douloureuses et des gonflements des glandes s’accompagnant d’emphysème de la face mais sans perturbation des examens complémentaires.

Récemment, trois cas d’adolescents présentant ces symptômes ont été examinés.

Les différentes recherches bibliographiques qui ont été effectuées, n’ ont pas permis de retrouver dans la littérature de descriptions de cas similaires.

Matériel et méthode

Trois jeunes patients ont été adressés pour des examens complémentaires en vue de mettre en évidence des phénomènes de parotidites chroniques. Tout les trois présentaient exactement le même tableau clinique à savoir:

– augmentation du volume des deux glandes parotides sans rythme bien défini, ni périodicité franche, sans recrudescence au moment des repas.

– douleurs au niveau des loges parotidiennes

– emphysème sous cutané très net du visage, s’accompagnant de crépitement parfaitement perçu et décrit par les patients.

– absence de fièvre et de signes infectieux.

Description des cas

Premier cas. Le jeune Sébastien L. né en 1981, alors âgé de 15 ans, consulte pour une parotidite chronique évoluant depuis 9 mois. 17 crises avec augmentation du volume des deux glandes parotides ont été dénombrées par la mère, s’accompagnant d’emphysème sous cutané de la face.

L’interrogatoire permet de déterminer que les crises surviennent plus particulièrement au collège pendant les cours et le patient se retrouve avec un faciès bouffi. Ceci entraîne un arrêt de sa scolarité pendant des périodes allant de 5 à 15 jours avec ou sans hospitalisation.

En fait, lorsque l’on pousse plus avant la discussion, soit avec la mère et en présence de l’enfant soit avec le patient seulement, on apprend qu’il existe une situation d’échec scolaire très importante, s’associant à des conflits familiaux graves. Ces troubles ont d’ailleurs été signalé le médecin scolaire qui a noté que les crises commençaient toujours après un conflit soit avec un professeur, soit avec des élèves et entraînaient un absentéisme très important.

La mère surprotégeant son enfant n’a jamais voulu consulter en psychiatrie.

De nombreuses consultations ont été effectuées auprès de spécialistes O.R.L. compétents qui ont toujours conclus au diagnostic de parotidite chronique bilatérale et ont administré des traitements anti infectieux antibiotiques type Amoxicilline ou Rovamycine associé à des anti inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens, mais sans résultats.

L’examen clinique du jeune Sébastien qui est pratiqué au moment d’une crise, confirme facilement l’augmentation du volume des deux glandes parotides et l’emphysème sous cutané de l’hémiface droite. La glande parotide droite semble plus atteinte que la gauche. La peau en regard des glandes salivaires est tendue, et l’emphysème est parfaitement palpable crépitant sous la peau, s’étendant de la base du cou, jusqu’à l’oeil , remontant dans la fosse temporale.

L’examen de la cavité buccale, montre une muqueuse normale, la face interne des joues ne présente pas d’anomalie. Les osti des canaux de Sténon sont très légèrement érythémateux mais restent visible. Ils ne semblent élargis et le cathétérisme de ces derniers est pratiqué à l’aide de sonde lacrymale. Il est ainsi possible de remonter dans les deux canaux de Sténon sans problème jusque dans la partie médiane du canal. Aucune douleurs n’est ressentie par le patient. La salive qui s’écoule est claire, type “eau de roche”, sans trace de mucus, ni d’infection. L’état bucco-dentaire est satisfaisant. Aucune porte d’entrée n’est visible pour une étiologie de l’emphysème.

Les examens complémentaires

Nombreuses ont été les radiographies standards qui n’ont pas montrées d’anomalie au niveau des glandes parotides.

Les différentes tomographies panoramiques des maxillaires ont permis de suivre les développements dentaires sans relever de pathologie.

Les échographies effectuées au moment des poussées aiguës emphysémateuses ont parfaitement mis en évidence la présence d’air sous cutané donnant des images hypoéchogènes très nettes, masquant la visualisation des glandes parotides. En revanche, en dehors des crises, les glandes salivaires étaient échographiquement normales. Aucune adénopathie n’a été notée au sein du parenchyme glandulaire. A l’écho doppler, nous n’avons pas noter d’hypervascularisation intra parotidienne.

Les sialographies, au nombre de deux, pratiquées au décours des crises inflammatoires, montrent parfaitement bien des glandes parotides s’injectant normalement. Les canaux de Sténon ne présentent pas de dilatation, ni d’image d’arrêt du liquide de contraste. Le bassinet des glandes, ainsi que les canaux primaires, secondaire et tertiaires sont normaux. Le parenchyme est visible dans toute l’étendue des deux glandes et chose remarquable, il n’existe aucune lésion inflammatoire chronique de type parotidite comme l’on pourrait le penser. En fait il s’agit d’un sialogramme normal.

Les examens tomodensitométriques n’ont relevé aucune pathologie.

Les examens sanguins sont restés négatifs, la numération formule sanguine n’a pas permis de mettre en évidence un syndrome infectieux, la vitesse de sédimentation est restée basse. L’immuno électrophorèse des protéines n’a relevé aucun pic sérique pathologique.

Les différentes recherches bactériennes et virologiques sont restées négatives.

Le suivi du patient a été compliqué, en effet nous n’avons pas obtenu de coopération de la famille. Seuls, les différents médecins scolaires ont pu se rendre compte d’une certaine amélioration de l’état du patient avec une diminution du nombre de crise.

Deuxième cas. Guillaume H., né en 1990, âgé de 7 ans lors de sa première consultation, est adressé pour des épisodes de parotidites chroniques bilatérales évoluant depuis environ 6 mois. Il présente d’autre part, depuis 1 mois au moment des augmentation de volumes des glandes parotides des sensations de crépitements sous cutanés, qu’il décrit parfaitement, et correspondent à un emphysème.

A l’interrogatoire, on apprend que le jeune Guillaume vient de changer d’école et que les crises sont apparues très peu de temps après la rentrée scolaire. On note aussi qu’il n’existe pas de phénomène douloureux pendant les congés scolaires. Plus d’une dizaine de crises de coliques salivaires sont apparues en 6 mois toujours survenant la nuit, ce ci entraînant un phénomène d’angoisse et un arrêt de l’activité scolaire. La mère du jeune patient est très anxieuse.

L’examen de la cavité buccale ne montre pas d’anomalie de la muqueuse. Les canaux de Sténon sont visible, sans dilatation. L’écoulement salivaire par ces orifices se fait normalement. L’état dentaire est normal, il n’existe pas de caries non traitées et les dents pré éruptives n’entraînent pas d’inflammation.

Les échographies pratiquées au décours des crises douloureuses, au niveau des deux glandes parotides ne font pas apparaître d’anomalie, il n’existe pas d’image hyper ou hypo échogène pouvant faire suspecter une lithiase ou des phénomènes inflammatoires chroniques. Les écho-dopplers ne montrent pas d’hypervascularisation intra parenchymateuse. Les aires ganglionnaires sont libres. En revanche, une échographie a été effectuée en période inflammatoire qui a montré de l’air dans la zone sous cutané.

Les examens radiographiques qui ont été effectués telles que les tomographies panoramiques des maxillaires et les radiographies standards ne mettent pas en évidence d’image pathologique.

Les sialographies ont été effectuées des deux cotés et n’ont pas permis de montrer des aspect de parotidites chroniques en rapport avec le nombres de crises subies par le jeune patient. Les deux sialogrammes étaient normaux.

L’enfant a été rassuré sur son état, et l’on a demandé à la mère de prendre contact avec un psychiatre afin de le suivre.

Depuis, en un an, aucune crise n’est survenue.

Troisième cas. Le jeune Jean Charles G., né en 1985, âgé de 13 ans, est adressé pour des épisodes de parotidites chroniques bilatérales à prédominance droite évoluant depuis deux ans et présente récemment un emphysème sous cutané droit.

A l’interrogatoire, on apprend que l’enfant est extrêmement anxieux depuis sa petite enfance et qu’il a déjà été suivi par un pédo psychiatre. Les différentes crises de parotidites apparaissent sans causes ni sans rythme particulier. Il s’agit de gonflement des glandes parotides sans douleur et sans recrudescence au moment des repas. Il est extrêmement difficile de faire parler l’enfant et d’essayer de lui faire rapporter ces crises à conflit soit scolaire, soit familial. En revanche, l’emphysème apparaît toujours soit en fin de journée, soit la nuit. Ces différentes crises ont pour sanction de nombreux arrêt de la scolarité.

Les examens radiographiques qui ont été effectués n’ont montrés aucune pathologie au niveau des glandes parotides. Les sialographies prises des deux coté sont restées normales malgré des crises fréquentes. Les échographies n’ont pas visualisé d’anomalie parenchymateuse. La tomodensitométrie avec injection de liquide de contraste est restée normale.

Les différents traitements anti infectieux et anti inflammatoires n’ont jamais permis d’améliorés l’état du patient.

Il a donc été demandé à la mère de reprendre contact avec le pédo psychiatre afin d’essayer de trouver quel pouvait être les causes des conflits entraînant cette pathologie.

Diagnostics différentiels

1. Parotidites bactériennes chroniques

Les parotidites bactériennes chroniques de l’enfant sont fréquentes et entraînent des tableaux cliniques avec gonflements d’une ou deux glandes parotides, s’accompagnant de fièvre et de douleurs mais aussi, avec une recrudescence au moment des repas. L’examen clinique met en évidence un écoulement de salive trouble à l’ostium voire même purulent.Les échographies montrent des destructions parenchymateuses avec de nombreuses images hypoéchogènes et une augmentation de la vascularisation interne de la glande à l’écho doppler pendant les crises. Les radiographies et notamment la sialographie visualise des lésions du parenchyme avec destruction de ce dernier donnant un aspect tout à fait caractéristique et peuvent entraîner des rémissions. La régression de ce trouble se fait souvent au moment de la puberté. Les cicatrices radiographiques restent indélébiles. Il n’existe pas d’aspect emphysémateux.

2. Parotidites virales

La plus connue reste la parotidite ourlienne entraînant une augmentation du volume des deux glandes chez l’enfant, s’accompagnant de fièvre. La numération formule sanguine confirme le diagnostic de virose par une inversion de la formule. La notion de contage et d’épidémie est importante. La régression se fait en quelques semaines sans laisser de cicatrice parenchymateuse. Là encore, il n’y pas d’emphysème sous- cutané.

Nous ne parlerons pas des infections à VIH qui peuvent entraîner des adénopathies intra parenchymateuse parotidiennes, mais dont le tableau clinique reste totalement différent.

3. Parotidoses

Les différents types de paratidoses, qu’ils s’agissent anomalies allergiques, toxique par le mercure ou le plomb, voire même idiopathique ou raciale, n’entraînent jamais d’emphysème sous cutané de la face.

4. L’emphysème sous cutané de la face

Classiquement, plusieurs causes peuvent être relevées:

– Dans les traumatismes de la face avec fracture au niveau du malaire ou du maxillaire.

– Dans les foyers infectieux dentaires et plus particulièrement en regard des apex des canines supérieures lorsqu’il existe un abcès ou au décours d’un traitement radiculaire en raison d’une fausse route.

– Chez les joueurs d’instruments à vent, par gonflement excessif des joues pouvant entraîner un passage d’air dans la glande parotide et une rupture de la capsule. (3,4,5,)

Nous avons relevé différents points communs entre ces trois observations qui nous paraissent intéressant d’étudier.

Aspect clinique

Ces trois enfants, nous ont été adressé pour une pathologie de parotidite chronique en raison du gonflements fréquents des glandes parotides, or ni l’interrogatoire, ni les examens complémentaires n’ont pu confirmé ce diagnostic. En revanche, l’emphysème mis en évidence chez ces patients était toujours associé à une période inflammatoire des glandes parotides.

La porte d’entrée de l’emphysème sous cutané n’a jamais été retrouvé dans aucun de ces cas, mais nous savons que les crises surviennent toujours le nuit pendant le sommeil.

Aspect morphologique des patients

Nous avons pu mettre en évidence un point commun au niveau du morphotype de ces patients. Ils présentent tous un certain degré d’hypotonie des joues qui paraissent flasques à l’examen. Cependant, on ne note pas d’anomalie des canaux de Sténon.

Aspect psychologique

Ces trois enfants sont d’une intelligence normale, sans retard du développement. Ils sont parfaitement structurés et ne présentent pas de délire. En revanche, tout trois ont des problèmes d’intégration scolaire plus ou moins prononcés. D’autre part, il existe une sur protection maternelle très importante s’accompagnant d’anxiété intenses pouvant bloquer le développement de l’enfant. Enfin, ils ont tous été pris en charge par des psychologues ou des psychiatres.

Traitement

Nous avons proposé comme traitement de base, la prise d’anti inflammatoires non stéroïdien, associé à des anxiolytiques à faible doses. Mais surtout, nous avons demandé à la famille une prise en charge psychologique voire psychiatrique de l’enfant et aussi de la famille. C’est ce dernier traitement qui semble faire considérablement diminuer les crises de gonflement des glandes et l’emphysème sous cutané.

Nous avons proscrit dans la mesure où le diagnostic était porté de pseudo parotidite, la prise d’antibiotique puisqu’il n’existe pas d’infection.

Nous voulons par ce travail sensibilisé tous les cliniciens sur ce nouveau syndrome ne relevant que d’une somatisation chez l’enfant, de différents problèmes psychologiques et donnant l’aspect d’une maladie infectieuse banale. C’est la raison pour laquelle nous l’avons dénommé “pseudo parotidite emphysémateuse de l’enfant” et nous espérons ainsi pouvoir découvrir le mécanisme physiopathologique de cet emphysème survenant sans porte d’entrée apparente.

Références

1- Myer C., Cotton R.T. Salivary gland disease in children; a review. Clinical Pediatrics. 1986, 25, 314-322, 353-357.

2- Vaillant J.M. Pathologie des glandes salivaires. Paris. in Medecine Sciences Flammarion editions 1988, 194 pages.

3- Rubaltelli L., Sponga T., Cardiani F., Pittarello F., Andretta M. – Infantile recurrent sialectatic parotitis: the role of sonography and sialography in diagnosis and follow-up. The British Journal of Radiology, 1987, 60, 1211-1214.

4- Piette-Reychler. Traité de pathologie buccale et maxillo-faciale. De Boeck University 1991.

5- Yves Le Charpentier et Michelle Auriol. Histopathologie bucco-dentaire et maxillo-faciale Paris. Masson editions 1998, 221 pages.

Parotidomégalie et Anorexie

En collaboration avec DOCTEUR MARTINE COVALER – Psychiatre – Attachée des Hôpitaux

Introduction sur l’anorexie

L’anorexie mentale est une maladie psychique et somatique touchant essentiellement les jeunes filles aux alentours de la puberté, et quelquefois jusqu’à une vingtaine d’années.

Dans ce cadre précis , les troubles psychiques ont ceci de particuliers, qu’ils mêlent des mécanismes névrotiques (hystériques et obsessionnels surtout), et des mécanismes pervers ( manipulation de l’entourage) (1.) Il n’y a pas à proprement parlé de mécanismes psychotiques, dans la mesure où il n’y a pas de perte de la réalité du monde extérieur.

Cependant , le vécu du corps, sans être délirant, est profondément perturbé:

– L’image du corps est mal appréciée, ce qui entraîne qu’elles se trouvent trop grosses.

– La notion de faim n’est pas reconnue comme telle, c’est à dire un besoin à assouvir, mais devient une source d’excitation à pousser toujours plus loin, avec les conséquences désastreuses que l’on connaît sur le pronostic vital (2,3).

On admet en général que cette hyperactivité de contrôle des désirs relève de mécanismes inconscients: des fantasmes de toute puissance de la jeune fille sur l’entourage, et une grande difficulté à assumer le début d’une sexualité hétérosexuelle, même si elle n’est que fantasmatique à l’adolescence.

Aspect clinique de la parotidomégalie

La parotidomégalie apparaît très souvent après une phase d’ anorexie assez longue de 6 mois à un an. Sa fréquence est d’environ une anorexie sur cinq. L’augmentation du volume des glandes parotides est une affection touchant exclusivement les jeunes filles ou les jeunes femmes de 15 à 35 ans Elle est bilatérale, indolore, entraîne une déformation toujours visible et souvent masquée par la patiente. Quand elle n’est pas ignorée ou cachée par la patiente, cette perturbation parotidienne entraîne la consultation.

L’interrogatoire, primordial dans ce type de pathologie, doit faire préciser s’il existe une notion de douleur accompagnant la parotidomégalie, avec parfois une fréquence accrue lors des repas pouvant orienter le diagnostic vers une parotidite. Mais il faut surtout bien observer la patiente qui présente le plus fréquemment une maigreur importante. C’est cette maigreur qui en premier lieu nous incite à pousser plus loin l’entretien.

Toutes ces jeunes filles ont en commun à peu près la même présentation: le visage est creusé, les pommettes sont saillantes, les yeux paraissent trop grands. Elles sont très soignées, souvent trop maquillées et habillées avec beaucoup de recherche. Elles ont la fragilité des poupées de porcelaine et ressemblent à des danseuses dont le port de tête serait altéré par cette parotidomégalie symétrique qui leur donne de face un air de “hamster”.

Il faut alors essayer de faire préciser si il existe une anorexie , et si elle est éventuellement suivie par un spécialiste. Dans d’autre cas, la malade ne présente pas de maigreur excessive , il faudra alors essayer de savoir s’il ne s’agit pas d’une jeune fille boulimique à tendance vomisseuse; ce syndrome est à rapprocher du syndrome anorexigène et il entraîne aussi une augmentation du volumes des glandes parotides.

Nous rechercherons ensuite un signe associé constant: l’aménorrhée, parfois constituée de longue date. Il n’existe pas de sensation de bouche sèche.

Bien sur nous rappelons que cet interrogatoire doit se faire de la façon la plus douce qu’il soit et toujours en dehors de la famille.

Examen clinique

L’examen clinique confirmera l’augmentation du volume des deux glandes parotides qui sont relativement symétriques. Les glandes sont fermes et indolores. La salive qui s’écoule des osti est normale, claire sans trace d’infection.

La muqueuse buccale est normale, il n’existe aucune inflammation. On ne retrouve pas de ganglions cervicaux ou latéro cervicaux.

Les examens complémentaires

L’échographie pratiquée dans un premier temps confirme la très nette augmentation d’épaisseur des deux glandes parotides pouvant atteindre jusqu’à 4 centimètres. Le parenchyme reste échographiquement homogène, il n’existe aucune formation hypo ou hyperéchogène pouvant faire suspecter soit une lithiase, soit un processus expansif intra glandulaire. Les aires ganglionnaires sont libres. Les axes vasculaires carotidiens sont normaux. Il n’existe pas d’hypervascularisation du parenchyme au doppler ( Figure 1).

Les clichés radiographiques sans préparation pris de face et de profil ne montrent aucune calcification se projetant dans l’aire des glandes.

La sialographie sera faite afin de parfaitement vérifier l’intégrité des glandes. Elle ne sera faite que d’un seul coté. L’injection douce de produit de contraste type Lipiodol Ultra Fluide pourra atteindre exceptionnellement 2 cc. mais il faut veiller à ce que l’examen reste indolore. Les clichés pratiqués après opacification permettent de parfaitement visualiser l’augmentation du volume de la glande. Le canal de Sténon est fin et régulier. Il ne présente pas d’image d’arrêt. Le bassinet de la glande ainsi que les canaux primaires, secondaires et tertiaires sont normaux. Le parenchyme est visible dans toute l’étendu de la glande et ne présente aucune anomalie. Le cliché d’évacuation pratiqué une heure après l’injection du liquide de contraste ne doit plus montrer que quelques traces de Lipiodol résiduels. Il s’agit donc d’un sialogramme de parotidomégalie homogène.

La résonance magnétique nucléaire RMN ainsi que la tomodensitométrie n’apporteront aucun renseignement supplémentaire à ce stade du diagnostic

Les différents types de diagnostics différentiels tels que les parotidites infectieuses ou lithiasiques voire les processus tumoraux ne pourront guère se discuter. Seuls des maladies rares comme la Maladie de Mikulicz ( Adénolymphome des glandes salivaires) ou le syndrome de Heerford ( uvéoparotidite) peuvent être évoqués mais il faut savoir qu’elles touchent plus particulièrement des femmes plus âgées et les signes accompagnateurs sont très révélateurs (4).

Méthode et matériel

En 10 ans, nous avons pratiqué 8986 examens de glandes salivaires, comprenant sialographie et échographie toute pathologie confondue. Lors de ces examens, à l’interrogatoire, nous avons relevé 85 patientes (1%) présentant des parotidomégalies le plus souvent bilatérales. Certaines présentaient des atteintes des glandes sous mandibulaires. Toutes avaient comme point commun d’être ou d’avoir été des anorexiques. L’age des patientes varie de 16 à 37 ans. (M= 26,5)

Résultats

Résultats: La glande parotide est la plus touchée 83 cas et de façon bilatérale(96%). La glande sous mandibulaire est atteinte dans 2 cas(2%). Nous avons noté 32 cas(38%) d’association des quatre glandes. Le début des troubles commence au minimum après une période de 6 mois d’anorexie ( 58 cas 62%)), mais on peut voir des parotidomégalies se développer 7 ans après la fin de l’anorexie ( 2 cas), en fait à tout moment d’une anorexie mentale on peut voir se développer une parotidomégalie. La durée de la parotidomégalie est fonction du traitement uniquement psychiatrique. Elle peut se réduire en quelques mois ( de 2 à 6) si le traitement est parfaitement adapté ou rester des années si la patiente ne veut pas être traitée. Les parotidomégalies apparaissant tardivement ne sont que les prémisses d’une rechute de la maladie.

Le traitement : Si les mécanismes physiopathologiques de cette affection ne sont pas encore connus, il faut cependant savoir la reconnaître et la diagnostiquer.

Le traitement est extrêmement aléatoire. On pourra prescrire des anti inflammatoires non stéroïdiens associés à des anti spasmodiques. L’antibiothérapie ou les sialogogues n’ont aucune raison d’être dans ce type de pathologie.

En fait, il faudra très clairement expliquer à la patiente qu’il n’existe aucun caractère de gravité dans cette pathologie et qu’elle reste liée au syndrome d’anorexie mentale. La diminution du volume des glandes est quant à elle en rapport avec la régression de la maladie. La reprise d’une alimentation normale puis d’un cycle hormonal régulier entraînera une diminution et une restitution ad intégrum des deux glandes parotides.

Conclusion

Nous voulons par ce travail sensibilisé les cliniciens sur cette affection banale, rentrant dans le cadre d’une maladie dont nous connaissons tous la gravité pouvant conduire jusqu’à la mort. L’interrogatoire des patients reste un temps capital dans la découverte d’un diagnostic et par conséquent dans la mise en place d’un traitement adapté.

Bibliographie

– 1. Brusset B. L’assiette et le miroir. Toulouse. Ed. Pruval 1977

–2. Meaumet P. Les destins de l’auto-érotisme à l’adolescence. Adolescence terminée. Adolescence interminable P.U.F. ouvrage collectif sous la direction de A.M. Alléon, O. Morvan et S. Lebovici 1990.

–3. Kestemberg J. et Decobert S. La faim et le corps. Paris P.U.F. 1972.

–4. Chaput A. Traité de stomatologie, Maladie des glandes salivaires. Ed. Flammarion 1967.

Sialites pseudo-allergiques

Introduction

Il s’agit d’une pathologie méconnue, mais invalidante voire désocialisante, à l’origine d’une errance médicale allant souvent jusqu’au psychiatre. Son étiologie est encore inconnue, mais sa présentation clinique est très spécifique.

Les examens complémentaires confirment le diagnostic. Un traitement adapté est efficace, et le suivi des patients est nécessaire.

Clinique

Lors des prises alimentaires voire lors d’un simple stimulus olfactif, il apparaît un gonflement parfois douloureux d’une ou des deux glandes parotides, avec tendance à la bilatéradiation. Ce gonflement s’associe à un prurit (démangeais) allant jusqu’aux lésions de grattage, imposant l’arrêt de l’alimentation. Ces signes apparaissant en 5 à 10 minutes après le début du repas.

L’examen clinique de la glande est normal en dehors des repas. Ces mêmes symptômes peuvent aussi toucher les glandes submandibulaires.

Echographie

On retrouve un aspect souvent normal ou subnormal du parenchyme ou un aspect de parotidite chronique (vacuoles hypoéchogéne avec hypervascularisation au doppler couleur), parfois associé à des dilatation des voies salivaires (dans le cas des formes sténosantes)

Sialographie

Elle présente un aspect normal ou un aspect de parotidite chronique (microlacs épars distaux de produit iodé) parfois associé à des dilatations-sténoses étagées (formes sténosantes)

Traitement

Il consiste d’abord en un traitement d’attaque pendant 15 jours, associant une bi-antibiothérapie à une corticothérapie, des médicaments anti-spasmodiques, anti-allergiques et une benzodiazépine. Il faut ensuite prolonger par un traitement au long cours par une corticothérapie faible dose associée à des anti-allergiques spécifiques.

Dans les formes sténosages une molécule alpha-bloquante est de mise. Ces traitements sont poursuivis plusieurs mois. Dans les formes résistantes, l’injection intra-glandulaire de toxine botulique donne des résultats encourageants.

Résultats

Déjà plus de 250 patients sont pris en charge à l’I.E.F.G.S. pour cette pathologie.

On observe une disparition des symptômes pendant le traitement d’attaque dans tous les cas, puis une amélioration partielle ou complète pendant le traitement au long cours.

Le nombre et l’intensité des crises diminuent significativement, permettant au patient un retour à une vie plus normale, comme par exemple la possibilité de déjeuner à nouveau au restaurant.

Il peut persister quelques crises ponctuelles, toujours majorées par un état de stress.

Discussion

Déclenché quel que soit l’aliment ou lors d’une simple stimulation olfactive (pseudo-allergique), cette pathologie peut atteindre les glandes parotides et submandibulaires.

Elle entre très rarement chez nos patients dans le cadre d’une maladie de système (syndrome de Gougerot-Sjögren, ou autre atteinte auto-immune).

Les patients ne sont pas obligatoirement porteurs d’un terrain allergique connu. La biologie basique est sans anomalie (pas d’hyperéosinophilie) ou montre un simple profil inflammatoire.

Conclusion

Il s’agit d’une pathologie méconnue mais pas anecdotique à l’origine d’une errance médicale. La clinique en est très spécifique, avec parfois une absence de signes à l’imagerie. Elle nécessite une prise en charge spécialisée le plus rapide possible pour éviter à la chronicisation des symptomes.

Les lithiases des glandes salivaires

Objectifs : Les lithiases salivaires représentent une pathologie bénigne des glandes salivaires. Les traitements par sialendoscopie et lithotripsie intra ou extra corporelle ont été développés dans le monde comme alternative à la chirurgie. Notre hypothèse de départ a été de mettre au point des traitements non chirurgicaux afin de réduire au minimum la morbidité de cette pathologie. La première endoscopie d’une glande salivaire a été réalisée à Paris en 1988. Dans cette étude, nous analysons une grande série clinique afin de déterminer le succès de ces nouvelles techniques mais aussi de développer des protocoles de traitement en fonction des pathologies.

But de l’étude : Étudier rétrospectivement 2884 glandes salivaires présentant une pathologie et traitées non chirurgicalement.

Méthodes : Traitement des lithiases salivaires utilisant soit l’endoscopie avec instrumentation endocanalaire, soit la lithotripsie intra-canalaire par laser, soit la lithotripsie extra-corporelle par ondes de chocs électromagnétiques sur 2884 glandes lithiasiques entre 1988 et 2008.

Au total, 1463 endoscopies ont été pratiquées sur des glandes pathologiques et 1421 lithotripsies extracorporelles ont été réalisées.

Résultats : L’endoscopie a permis d’éliminer 96% des lithiases examinées. La lithotripsie, quant à elle a détruit complètement 63% des lithiases qui ont été totalement évacuées, soit de façon spontanée soit en utilisant l’endoscopie. 30% des lithotripsies ont permis de diminuer le volumes des lithiases en rétablissant un flux salivaire correct. Il n’y a jamais eu de complications majeures au niveau des nerfs facial ou lingual, aucun dommage dentaire n’a été relevé. Un patient au début de l’étude sur l’endoscopie a dû subir une parotidectomie superficielle avec conservation du facial par blocage de la sonde à panier miniaturisée dans le bassinet de la glande. Les effets secondaires comme les infections, douleurs, œdèmes ou pétéchies ont été traités simplement sans conséquence pour les glandes salivaires. 4% des endoscopies et 7% des lithotripsies ont cependant en dernier recours nécessité l’ablation chirurgicale des glandes.

Conclusions : Le traitement des lithiases salivaires ne doit plus aujourd’hui faire appel au seul traitement chirurgical, mais doit prendre en compte les nouvelles techniques d’endoscopie et la lithotripsie extra corporelle. Ces deux nouvelles techniques sont particulièrement intéressantes pour les calculs situés dans les canaux salivaires et les bassinets des glandes. Cette étude démontre l’efficacité des nouveaux traitements.

Texte du Dr Philippe Katz, publié à l’origine sur son site glandesalivaires.com et reproduit ici pour préserver son travail.

Rééducation alimentaire

La fonction salivaire joue un rôle majeur dans la physiologie de la digestion. La plus part d’entre nous ne connaissons même pas l’importance de cette fonction.

Mais l’arrivée d’une maladie ou d’un traitement peut entrainer une diminution ou un arrêt complet de la salivation.

Principalement reconnu le syndrome sec ou maladie de Gougerot Sjoëgren donne une diminution très nette de l’excrétion des glandes exocrines telle que les glandes salivaires. Mais d’autres maladies peuvent entrainer les mêmes symptômes.

Il en est une particulièrement redoutable qui est le cancer de la cavité buccale ou des amygdales donnant après les différents traitements et notamment l’irradiation, une quasi sécheresse buccale complète. Nos patients se trouvent alors dans l’impossibilité de se nourrir correctement. Certes, il sont le plus souvent guéris, mais ne comprennent ce qui leur arrive car ils dépérissent avec des amaigrissements pouvant atteindre plusieurs dizaines de kilos.

L’alimentation reste une fonction très importante chez les malades. Leur guérison peut en dépendre. Quoi de plus normal que de manger régulièrement comme avant la maladie?

En pratique

Comment s'alimenter Sans Salive?

La cuisine revêt un grand intérêt pour nos patients et l’amélioration de leur nourriture en fonction de leur pathologie est indispensable. C’est la raison pour laquelle il devient indispensable de retrouver une forme équilibré d’alimentation afin d’éviter un amaigrissement.

Le rôle psychologique de l’acte de manger reste aussi important dans la guérison de la maladie. Il faut prendre en compte la pathologie du patient.

De l’importance de ne pas changer de régime en conservant une alimentation « normale »

La base de l’alimentation sans salive est la fluidification.

De quoi dispose-t-on pour se nourrir Sans Salive?

Les petits déjeuners, ne posent en général que peu de problèmes. Ils s’accompagnent toujours de liquide, jus de fruits, thé, café ou chocolat.

Les déjeuners et diners sont beaucoup plus difficiles à préparer. Un patient sans salive ne peut plus manger d’aliments non liquides ou tout du moins fluidifiés.

Il vous faudra donc prévoir des menus types avec par exemple une rotation d’environ quinze jours à trois semaines.

Il restera indispensable de bien comprendre que la prise d’un repas reste un moment privilégié dans la vie d’un être humain et plus encore chez un malade. Tout devra mis en œuvre pour qu’il puisse retrouver le gout et les envies d’avant.

Chaque repas se composera dans la mesure du possible d’un hors d’œuvre, un plat et un dessert, c’est à dire en restant dans la plus grande normalité d’un repas traditionnel.

Texte du Dr Philippe Katz, publié à l’origine sur son site glandesalivaires.com et reproduit ici pour préserver son travail.